Traumas

TRAUMAS

 

BIOMECÂNICA DO TRAUMA

 

O tratamento bem-sucedido dos traumatizados depende da identificação das lesões e de uma boa avaliação. Quando o socorrista, em qualquer fase do atendimento, não compreende os princípios da biomecânica ou os mecanismos envolvido, as lesões podem passar despercebidas.

É de grande importância que o socorrista ao chegar até o local da ocorrência examine-o, pois as informações adequadas e as lesões suspeitadas transmitidas aos médicos e às enfermeiras no pronto-socorro, no local da ocorrência e no trajeto até o hospital, podem ser tratadas de forma a dar o atendimento adequado ao paciente e “não causar mais dano”.

Lesões não tão evidentes podem ser fatais, portanto, saber onde examinar e como avaliar se há ou não lesões é tão importante quanto saber o que fazer depois que as lesões forem encontradas, uma interpretação adequada dessas informações podem fazer com que o socorrista antecipe a maioria das lesões antes de examinar o paciente.

Os princípios mecânicos abordam a interação do corpo humano com os componentes da colisão trauma fechado nos ferimentos penetrantes e nas explosões.

 

Princípios Gerais

As condições de avaliação e o atendimento do traumatizado podem ser divididos em três fases: pré-colisão, colisão e pós-colisão. O termo colisão não se refere necessariamente à colisão de veículo automotor, mas aos casos onde ocorre transferência de energia entre o objeto em movimento e o tecido da vítima ou entre a vítima em movimento e o objeto parado. Tanto a colisão de um veículo automotor com um pedestre quanto aquela de um projétil com o abdome ou a de um trabalhador de construção com o asfalto ao cair, são todas colisões.

A fase pré-colisão inclui todas as condições anteriores ao incidente, e que são importantes no tratamento das lesões do paciente, como doenças agudas ou preexistentes, ingestão de substâncias “recreativas” ou o estado mental do doente. Doenças existentes antes do trauma podem levar as complicações graves no tratamento pré-hospitalar do doente e influenciar a evolução final. Por exemplo, o senhor idoso, motorista de um carro que colidiu com um poste, pode apresentar dor torácica indicativa de infarto do miocárdio. O motorista colidiu com o poste e, em seguida, teve um ataque cardíaco, ou sofreu o ataque e por isso bateu no poste? O paciente faz uso de alguma medicação que impeça o aumento da freqüência cardíaca no choque? A maioria dessas condições influencia diretamente a avaliação e as estratégias de atendimento, mas também é importante no atendimento global do paciente, mesmo que não influencie necessariamente a biomecânica da colisão.

A fase de colisão começa no momento do impacto entre um objeto em movimento e um segundo objeto, este pode estar em movimento ou ser estacionário, ser um objeto ou um ser humano. Na maioria dos traumas ocorrem três impactos: o impacto dos dois objetos, o impacto dos ocupantes com o veículo e o impacto dos órgãos dentro dos ocupantes. Em queda, ocorrem apenas o segundo e o terceiro impactos.

As direções em que ocorre a transferência de energia, a quantidade e os efeitos que essas forças têm sobre o doente são considerações importantes para o socorrista.

Na fase de pós-colisão, o socorrista usa a informação colhida durante as fases de colisão e pré-colisão para tratar o doente, essa fase começa tão logo a energia da colisão é absorvida e o doente é traumatizado. O início das complicações do trauma que ameaçam a vida pode ser lento ou rápido, dependendo, em parte, das medidas tomadas. O entendimento da biomecânica do trauma, o índice de suspeita a respeito das lesões e a boa avaliação, se tornam cruciais para a evolução final do paciente. 

Para compreender os efeitos das forças que causam lesão no organismo, o socorrista deve entender dois componentes – energia e anatomia.

 

 

 

 

 

 

 

Trauma Fechado e Penetrante

Em geral o trauma é classificado como fechado ou penetrante. Entretanto, a transferência de energia e a lesão produzida são semelhantes em ambos os tipos de trauma. A única diferença real é a penetração da pele. Se toda a energia de um objeto for concentrada em uma única área pequena da pele, provavelmente a pele será lacerada e o objeto entrará no corpo e criará uma transferência de energia mais concentrada. Isso poderá resultar em uma força destruidora maior em uma única areia. Um objeto maior, cuja energia se dispersa por uma área muito maior da pele., pode não penetrar na pele. O dano será distribuído por uma área maior do corpo e o tipo de lesão será menos localizado.

A transferência de energia está diretamente relacionada com a densidade e o tamanho da área frontal no ponto de contato entre o objeto e o corpo da vítima. No trauma fechado, as lesões são produzidas à medida que os tecidos são comprimidos, desacelerados ou acelerados. No trauma penetrante, as lesões são produzidas à medida que os tecidos são esmagados e separados ao longo do trajeto do objeto penetrante. Ambos os tipos criam cavidade afastando os tecidos de sua posição normal.

O trauma fechado cria tanto lacerações por cisalhamento quanto cavitação. A cavitação é com freqüência apenas uma cavidade temporária, que afasta as tecidos do ponto de impacto. O trauma penetrante cria tanto uma cavidade permanente quanto uma temporária. A energia de um objeto em movimento rápido com área de superfície frontal pequena será concentrada numa única área e poderá exceder a força extensível do tecido e penetrar nele. A cavidade temporária que é criada afasta os tecidos do caminho desse projétil nas direções frontal e lateral.

 

 

 

 

PRINCÍPIOS MECÂNICOS

As observações e uma colisão que fornecem pistas sobre os padrões das lesões, a gravidade dessas lesões e os órgãos potencialmente envolvidos são: a direção do impacto; os danos esternos no veículo; os danos internos.

No trauma fechado, há dois tipos de forças envolvidas no impacto: cisalhamento e compressão. Cisalhamento é o resultado da variação mais rápida de velocidade de um órgão ou de uma estrutura em relação a outro órgão ou estrutura. Compressão é o resultado da pressão direta sobre um órgão ou uma estrutura por outros órgãos ou estruturas.

 

Colisões Automobilísticas

As colisões automobilísticas podem ser divididas em cinco tipos:

1.    Impacto frontal

2.    Impacto posterior

3.    Impacto lateral

4.    Impacto angular

5.    Capotamento

 

Embora existam variações em cada padrão, a identificação cuidadosa dos cinco padrões facilitará a compreensão de outros tipos semelhantes de colisões.

Em colisões automobilísticas e em outros mecanismos com desaceleração rápida, bem como quedas de altura, o veículo colide com um objeto ou com outro veículo; o ocupante não-contido colide com a parte interna do veículo; os órgãos internos do ocupante colidem uns com os outros ou com a parede da cavidade que os contém.

Uma maneira fácil de estimar o padrão de lesão do ocupante é olhar para o carro a fim de determinar qual dos cinco tipos de colisão ocorreu. O ocupante recebe o mesmo tipo de força que o veículo e na mesma direção.

Impacto Frontal → Ex.: um carro que bate contra um muro. A primeira colisão ocorre quando o carro atinge a parede, resultando em dano na rente do carro. A intensidade do estrago no carro indica sua velocidade aproximada no momento do impacto, quanto maior a velocidade maior a transferência de energia e maior a probabilidade de que os ocupantes tenham lesões graves.

No impacto frontal o veículo para de repente, mas o ocupante continua a mover-se e segue um dos dois cominhos possíveis: por cima ou por baixo. O uso do cinto de segurança e o acionamento do air bag absorverão um pouco ou a maior parte da energia, reduzindo, assim as lesões da vítima.

            Impacto Lateral. As colisões com impacto lateral ocorrem quando o veículo é atingido de lado. O veículo que é atingido é impulsionado para longe, na direção do impacto. A lateral do veículo é pressionada contra o lado do ocupante. O ocupante pode então sofrer lesões de três formas (1) pelo impacto do carro, (2) pelo impacto de outros passageiros não contidos e (3) pela projeção da porta para dentro do compartimento do passageiro à medida que ela se cobra para dentro . A lesão provocada pelo movimento do carro é menos grave, caso o ocupante esteja contido pelo cinto de segurança do veículo e mova-se junto com o carro Quatro regiões do corpo podem sofrer lesão no impacto lateral: 1. Pescoço. O tronco pode mover-se para fora abaixo da cabeça. Flexão lateral e rotação podem fraturar ou luxar as vértebras cervicais. 2. Cabeça A cabeça pode sofrer impacto contra a estrutura da porta. 3. Tórax.   Compressão da parede Torácica pode resultar em costelas     fraturadas no lado do impacto, contusão pulmonar, lesões por cisalhamento da aorta (25% de lesões aórticas por cisalhamento ocorrem em colisões de impacto lateral), ou lesões de outros órgãos sólidos. A clavícula pode ser comprimida e fraturada. 4. Abdome / Pelve. A intrusão comprime e fratura a pelve e empurra a cabeça do fêmur através do acetábulo. Os ocupantes do lado do passageiro são vulneráveis a lesões de baço porque o baço está do lado esquerdo do corpo, ao passo que aqueles do lado do passageiro estão mais propensos de sofrer lesão de fígado.

Quando o veículo é movimentado pela força do impacto, tudo se passa como se o carro se afastasse subitamente por baixo de seus ocupantes. Neste caso, o uso de cinto de segurança reduz a gravidade do trauma. Em conseqüência da utilização do cinto abdominal o ocupante do veículo começa a mover-se lateralmente, junto com o carro, sendo levado para longe do ponto de impacto. A cabeça é sustentada pela coluna, porém em posição fora do centro. O centro de gravidade fica para a frente e superiormente ao ponto de sustentação. À medida que o tronco é empurrado lateralmente pelo impacto lateral, a tendência da cabeça em permanecer na posição original até que seja puxada pelo pescoço (de acordo com a primeira lei do movimento de Newton) produz flexão lateral e rotação da coluna cervical.

Durante uma colisão de impacto lateral os ocupantes também estão sujeitos à lesão por colisão secundária com outros passageiros, como quando a cabeça colide com a cabeça ou o ombro de outro ocupante. A presença de lesão no lado do doente oposto ao lado atingido pelo outro veículo deve alertar o socorrista a inspecionar o ocupante adjacente quando a lesões resultantes da colisão das duas pessoas. Outra forma de colisão secundária pode ocorrer quando os ocupantes do veículo são projetados e atingem o lado oposto do veículo com relação ao ponto de colisão inicial. Impactos laterais próximos produzem mais lesões que impactos laterais afastados.

 

Capotamento. Durante um capotamento o carro pode sofrer muitos impactos em vários ângulos diferentes, assim como o corpo e os órgãos dos ocupantes. Podem ocorrer traumatismos e lesões em cada um desses impactos. É quase impossível ao socorrista prever as lesões que as vítimas podem sofrer. Em colisões com capotamento, um doente contido frequentemente sofre lesões do tipo cisalhamento por causa das forças significativas criadas pelo veículo no momento do capotamento. As forças são semelhantes às de um carrossel. Embora os ocupantes seguros dispositivos de contenção, os órgãos internos ainda se movem e podem ser lacerados nas áreas de tecido conjuntivo. Lesões mais graves ocorrem como resultado da falta de contenção. Na maioria dos casos os ocupantes são ejetados do veículo enquanto ele capota e são ou esmagados à medida que o veículo capota em cima deles ou sofrem lesões pelo impacto com o chão. Se os ocupantes são ejetados para o leito da rua, podem ser atingidos pelo tráfego que se aproxima.

Dispositivos de contenção. Nos padrões de trauma previamente descritos assumiu-se que as vítimas não estavam contidas, como se encontra a maioria dos ocupantes de veículos nos Estados Unidos (67% em relato da NHTSA de 1999). A ejeção de veículos foi responsável por cerca de 25% das 41 mil mortes por acidentes automobilísticos. Cerca de 75% dos ocupantes de carros de passeios que foram totalmente ejetados morreram. Uma de cada treze vítimas de ejeção sofre fratura de coluna. Após a ejeção do interior do veículo, o corpo é submetido a um segundo impacto quando atinge o solo (ou outro objeto) fora do carro.

            Esse segundo impacto pode resultar em lesões mais graves do que aquelas oriundas do impacto inicial. O risco de vida para vítimas ejetadas é seis vezes maior do que para vítimas não ejetadas. Definitivamente, cintos de segurança (dispositivos de contenção) salvam vidas. A NHTSA relata que 49 estados e o Distrito da Columbia têm legislação sabre cintos de segurança.

Em 1999, mais de 11.000 vidas foram salvas por estes dispositivos de contenção. Mais de 123.000 vidas foram salvas desde 1975. Se todos ocupantes usassem dispositivo de contenção, o total de vidas salvas em 1999 seria acima de 20.000.

            Mas, o que acontece quando as vítimas estão contidas? Se o cinto de segurança estiver posicionado adequadamente, a pressão do impacto é absolvida pela pelve e pelo Thomas, resultando em poucas ou nenhuma lesão grave. O uso apropriado dos dispositivos de contenção transfere a força do impacto do corpo do doente para o cinto de segurança e o sistema de contenção. Com a utilização de dispositivos de contenção, as lesões não comprometem a vida ou, pelo menos a chance de sofrer lesões que comprometem a vida diminui consideravelmente.

            Para que sejam eficientes, os dispositivos de contenção devem ser usados adequadamente. Um dispositivo de contenção usado inadequadamente pode não proteger na eventualidade de colisão e pode até mesmo provocar lesão. Quando os cintos são utilizados e deixados frouxos, ou são posicionados acima das cristas íliacas anteriores, podem ocorrer lesões por compressão de órgãos intra-abdominais parenquimatosos.

            Lesões por compressão de órgãos intra-abdominais parenquimatosos (baço, fígado pâncreas) ocorrem em conseqüência da compressão entre o cinto de segurança e a parede abdominal posterior.

            O aumento da pressão intra-abdominal pode produzir ruptura diafragmática e herniação de órgão abdominais. Podem também ocorrer fraturas por compressão anterior da coluna lombar, à medida que as partes superiores e inferiores do tronco giram em torno das vértebras T12, L1 e L2 contidas. Os cintos abdominais não devem ser usados isoladamente.

            Muitos ocupantes de veículos ainda utilizam o cinto diagonal embaixo da axila e não sabre o ombro.

            À medida que foram promulgadas leis de uso obrigatório do cinto de segurança, lesões causadas pelo uso impróprio de dispositivos de contenção se tornaram mais freqüentes e o socorrista deve avaliar estas lesões. Entretanto, pelo fato de o cinto de segurança ser usado, mesmo se inadequadamente, a gravidade geral das lesões será diminuída e o número de colisões fatais terá uma redução significativa.

            Air bags. Air bags devem ser sempre usados em combinação com cintos de segurança para obter proteção máxima. Originalmente os sistemas de air bag para condutor e passageiro no banco anterior foram projetados para amortecer o movimento para frente apenas dos ocupantes desse banco. Eles absorvem lentamente a energia aumentando a distância de parada do corpo. São muito eficientes na primeira colisão de impactos frontais e quase frontais (65% a 75% das colisões que ocorrem dentro de 30 graus dos faróis).

            Como muitos air bags desinflam logo após o impacto não são eficientes em colisões com impactos múltiplos nem em colisões traseiras. Um air bag infla e desinfla dentro de 0,5 segundos. Se o carro vira na trajetória de outro carro que está vindo em sua direção ou se sai da estrada em direção a uma árvore, não existe mais a sua proteção. Como os air bags são de pouca ou nenhuma utilidade nas colisões laterais e nos capotamentos, vários fabricantes desenvolveram agora air bags laterais para impacto lateral. Embora esses pareçam ser eficientes em testes de colisão não foi ainda documentada redução significativa de lesões no momento da publicação deste texto.

Quando os air bags inflam podem produzir lesões pequenas porém perceptíveis, que devem ser tratadas pelo socorrista. Essas lesões incluem abrasões de braços, tórax e face; corpo estranho na face e olhos; e lesões causadas pelos óculos do ocupante. Mesmo air bags que não inflam podem ser perigosos para o doente e o socorrista. Os air bags devem ser desativados por um especialista em retirá-los e treinado para fazê-lo de maneira segura.

Lesões em Pedestres. Dois tipos de colisões entre pedestres e veículos motorizados frequentemente observados apresentam padrões diferentes de lesão. A diferença esta associada à faixa etária da vítima - adulto ou crianças. Quando o adulto percebe que vai ser atingido por um veículo que se move em sua direção tenta proteger-se virando-se para fugir da colisão. Portanto as lesões são laterais ou posteriores. Crianças muitas vezes posicionam-se de frente para o veículo que vem em sua direção o que resulta em lesões anteriores. Em conseqüência da variação da altura da criança e do adulto em relação ao pára-choque e ao capô do automóvel os padrões de colisão também são diferentes Existem três etapas distintas na colisão entre pedestre e veículo motorizado. Cada etapa possui seu próprio padrão de lesão.

1. O Impacto inicial é nas pernas e às vezes nos quadris 2. O tronco rola sabre o capô do carro 3. A vítima cai do carro no asfalto geralmente de cabeça, com possível trauma da coluna cervical.

            Os adultos são geralmente atingidos pelo pára-choque em primeiro lugar, na porção inferior das pernas, fraturando a tíbia e a fíbula e deslocando as pernas de sob a pelve e o tronco. À medida que a vítima se dobra para frente à pelve e a porção superior do fêmur colidem com a frente do capô. À medida que o abdome e o tórax caem para frente, eles colidem com o capô. Essa segunda colisão importante pode produzir fraturas da porção superior do fêmur, da pelve, das costelas e coluna, bem como causar lesões intra-abdominais ou intratorácicas graves. Nesse ponto, a lesão de crânio e face vai depender d a habilidade da vítima em proteger-se com os braços. Se a cabeça da vítima colide com o capô, ou caso a vítima continue a mover-se para cima sobre o capô, de tal forma que atinja o pára-brisa, podem ocorrer lesões na face, no crânio e na coluna.

            O terceiro impacto ocorre quando a vítima cai de cima do veículo atingindo o pavimento. A vítima pode sofrer contusão significativa sobre o quadril, ombro e crânio, em um lado do corpo. O trauma craniencefálico deve ser sempre considerado e ocorre em geral na colisão da cabeça com o carro ou com o pavimento. Do mesmo modo o socorrista deve sempre presumir a existência de instabilidade de coluna, porque os três impactos produzem movimentos violento e abrupto do tronco, pescoço e crânio. A avaliação do mecanismo de trauma deve também incluir a determinação de se a vítima após ter caído no chão, foi atingida por um segundo veículo que trafegava ao lado ou atrás do   primeiro.

            Por serem mais baixas as crianças são primeiramente atingidas na região mais superior do corpo, em comparação com os adultos. O primeiro impacto ocorre geralmente quando o pára-choque atinge as pernas da criança (acima dos joelhos) ou a pelve, lesando o fêmur ou a cintura pélvica. O segundo impacto ocorre quase logo depois: quando a frente do capô do veículo o continua a mover-se para frente atingindo o tórax da criança. O crânio o e a face colidem com a frente ou a parte superior do capô do veículo. Em conseqüência do menor tamanho e peso da criança, ela pode não ser atirada longe do veículo, como em geral acontece com o adulto. Em vez disso, a criança pode ser arrastada, enquanto fica com uma parte do corpo sob a frente do carro. Se a criança cai de lado, os membros inferiores também podem ser atropelados pelas rodas da frente. Se a criança cai de costas ficando completamente sob o carro, pode sofrer qualquer lesão (por exemplo, ser arrastada, atingida por saliências ou atropelada por uma roda).

            À semelhança dos adultos, qualquer criança atropelada por um carro em geral sofre trauma craniencefálico. Em conseqüência das forças violentas e repentinas que atuam sabre crânio, pescoço e tronco, o socorrista deve presumir que a criança apresenta instabilidade da coluna. Ainda mais, a força de impacto que é aplicada no meio do tórax deve levantar suspeitas de lesão intratorácica, mesmo nas crianças que inicialmente parecem assintomáticas. O socorrista deve presumir que qualquer criança atingida por um carro deve ser portadora de trauma miltissistêmico, necessitando de transporte rápido para o hospital adequado mais próximo.

            O conhecimento da seqüência específica dos vários impactos das colisões de pedestre com veículos motorizados e o entendimento das múltiplas lesões subjacentes que tais colisões podem produzir são os pontos mais importantes para a realização da avaliação inicial e a determinação do tratamento adequado do doente.