SUPORTE BÁSICO DE VIDA
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA
Numa situação de emergência, a perda da consciência pode ser um evento primário ou secundário na seqüência de agravos a saúde da vítima.
Podemos identificar algumas causas de inconsciência:
· Parada respiratória
· Parada cardio-respiratória
· Hipoglicemia
· Infarto agudo do miocárdio
· Intoxicações
· Acidente Vascular Cerebral
· Choque hipovolêmico
Dessa forma, sendo a perda de consciência secundária a uma causa definida, os procedimentos a serem tomados serão de acordo a etiologia identificada.
Os procedimentos a serem seguidos ao se encontrar uma vítima inconsciente, com sinais vitais estáveis, e sem evidências de trauma na coluna são:
· Colocar a vítima na posição de recuperação
· Procurar evidências da causa da inconsciência
· Reavaliar periodicamente os sinais vitais, enquanto aguarda o socorro
· Estimular a vítima, chamando pelo nome
· Colocar sob a língua da vítima um pouco de açúcar*
· Ao recobrar a consciência, encaminhar a vítima imediatamente ao hospital.
OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS E ASFIXIA
A obstrução das vias aéreas pode se dar em qualquer nível de sua estrutura e pode , ainda, ser completa ou incompleta.
As principais causas de obstrução de vias aéreas no ambiente pré-hospitalar são:
- Relaxamento da base da língua
- Corpo estranho
- Vômitos ou outras secreções
- Edema de glote (pacientes com passado alérgico)
· SINAIS DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS
o Agitação e ansiedade da vítima
o Incapacidade de verbalização
o Tosse
o Respiração ruidosa
o Cianose
o Parada respiratória
MANOBRAS PARA DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS
- Vítima inconsiente
- Deitar a vítima de costas
- Abrir a boca da vítima e realizar a limpeza
manual da orofaringe (usar luvas!!!!!)
- Inclinar a cabeça para trás, com elevação
do queixo.
- Aspiração de secreções*
- Colocar uma Cânula de Guedel*
- Verificar respiração e pulso
OBSTRUÇÃO POR CORPO ESTRANHO
- Vítima consciente è Manobra de Heimlich
Inicialmente deixa-se a vítima desimpedida para que a mesma use seu esforço próprio de tosse para expulsão do objeto, sendo essa a forma mais eficaz de desobstrução. Uma vez que se perceba tosse ineficaz ou inconsciência iminente, procede-se à manobra. Colocar-se atrás da vítima, passando os braços em torno da mesma, mantendo um punho cerrado e outro segurando o punho contralateral , aproximadamente , 4 dedos acima do umbigo, conforme a figura ao lado.
Faz-se, então , uma pressão com um puxão rápido comprimindo o abdome da vítima, na tentativa de expulsar o corpo estranho.
Deve-se prosseguir com esta manobra até a expulsão do objeto ou então até a vítima perder a consciência.
*VÍTIMAS OBESAS E GESTANTES
As mãos devem ser colocadas ao nível da porção média do esterno.
- Vítima inconsciente ou crianças
- Recém-nascidos e bêbes
PARADA RESPIRATÓRIA
É a cessação dos movimentos respiratórios da vítima, com conseqüente falta de oxigenação dos tecidos. Pode ocorrer devido a uma série de causas como obstrução de vias aéreas, traumatismo de tórax, intoxicações e outras. A parada respiratória, se não revertida a tempo, inevitavelmente, evolui para uma parada cardiorrespiratória.
- IDENTIFICAÇÃO
- Parada de movimentos e/ou sons respiratórios
- Cianose
Ao se identificar uma parada respiratória, deve-se iniciar imediatamente as medidas de respiração artificial e massagem cardíaca*
Inicialmente, providencia-se a desobstrução das vias aéreas, conforme descrito no capítulo anterior, realizando a extensão do pescoço e elevação do queixo. Em grande parte das vezes, esta simples manobra pode ser suficiente para permitir que a vítima respire espontâneamente. Mas, se isto não ocorrer, deve-se manter esta posição e iniciar as manobras
- RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL
- Método sem equipamento ( boca-a-boca)
2. Pinçar as narinas da vítima com os dedos. 3. Colocar a boca sobre a boca da vítima, de maneira a englobá-la totalmente. 4. Aplique 2 insuflações, observando a expansão do tórax. 5. Após cada insuflação, libere a boca e o nariz da vítima para que possa exalar o ar. 6. Mantenha uma freqüência de 1 insuflada a cada 5 segundos. 7. A cada 4 insufladas, verifique se houve retorno da respiração e verifique também o pulso. 8. Prepare-se para RCP
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
Quando durante a avaliação primária da vítima se constatam a ausência de respiração e pulso carotídeo impalpável, estamos diante de um quadro de parada cardiorespiratória, cuja evolução, se não forem tomadas as medidas adequadas, e em tempo hábil, é a morte cerebral.
Aproximadamente 70% das paradas cardiorespiratórias ocorridas fora do hospital, ocorrem em casa, na presença de crianças ou parentes, e de 10-15% ocorrem no ambiente de trabalho. O restante das paradas ocorrem em clubes, academias, shoppings, etc.
Mais de 90% das Paradas Cardíacas ocorridas no ambiente extra-hospitalar tem como causa a FIBRILAÇÃO VENTRICULAR, um tipo de arritmia fatal, cuja reversão efetiva só é possível através da desfibrilação.
O cérebro humano suporta, com razoável segurança, um período sem oxigênio de até 4 minutos. A partir daí, a cada segundo, as chances de uma lesão irreversível aumentam progressivamente. Dessa forma, ao ser constatada a parada cardiorespiratória, deve-se imediatamente iniciar as manobras de Reanimação Cardio Pulmonar (RCP).
Com base nisso, foi criado o conceito de Corrente da Sobrevivência, cujo objetivo é oferecer, o mais rápido possível, o suporte necessário à vítima de PCR, aumentando suas chances de sobrevivência.
RCP PRECOCE DESFIBRILAÇÃO PRECOCE SUPORTE AVANÇADO PRECOCE SOCORRO PRECOCE
· Vítima inconsciente · Parada respiratória · Ausência de pulso carotídeoPARADA CARDIORESPIRATÓRIA
RCP
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
Compõe-se basicamente de manobras de respiração artificial e massagem cardíaca externa, feita através de compressões torácicas.
· Respiração artificial (recordando) o Desobstruir as vias aéreas o Extensão do pescoço e elevação do queixo o Ventilar a vítima ( boca, máscara ou AMBU )
o Localizar o ponto de compressão ,sobre o esterno. No centro do peito. o Não apoiar os dedos no tórax e manter os braços esticados o Utilizar o peso do corpo para fazer as compressões o Devem ser realizadas com uma freqüência aproximada de 100 compressões por minuto
MANOBRAS DE RCP ( 1 SOCORRISTA)
· Coloque-se ao lado da vítima, conforme a figura ao lado · Inicie as manobras de respiração artificial, começando com 02 insuflações · Inicie as manobras de compressão torácica, realizando 30 compressões · Mantenha uma relação de 30 compressões para cada 02 insufladas · A cada 2 minutos , aproximadamente, de insuflação-compressão ou 5 ciclos de 30x2, pare e verifique os sinais vitais
MANOBRAS DE RCP ( 2 SOCORRISTAS)
· Posicionam-se ao lado da vítima conforme a figura ao lado · Inicia-se com 02 insuflações, seguida de 30 compressões torácicas. · Após o primeiro ciclo, manter uma relação de 30 compressões para 02 insuflações · Após 2 minutos , interrompem-se as manobras para verificação dos sinais vitais.
DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS (DEA)
São equipamentos para desfibrilação dotados de um microprocessador que analisa a presença ou não de fibrilação ventricular e , se presente , promove a realização de choques sucessivos para a reversão da mesma.
São considerados como elo fundamental na Corrente da Sobrevida, uma vez que a sua utilização por pessoas leigas é considerada segura, desde que devidamente treinadas, oferecendo, dessa forma, a desfibrilação precoce.
Em países desenvolvidos, a presença do DEA em locais de grande fluxo de pessoas, como shoppings, aeroportos e estádios de futebol, está se tornando uma realidade cada vez mais presente. Além disso, as grandes empresas aéreas também estão colocando os DEA como parte do equipamento de emergência nas aeronaves, treinando devidamente suas tripulações na utilização dos mesmos.
No Brasil, infelizmente, o seu uso por pessoas leigas, bem como a disponibilidade de aparelhos, ainda é uma realidade incipiente. Atualmente, apenas algumas empresas aéreas, em algumas aeronaves, e algumas unidades do Corpo de Bombeiros, de alguns estados, possuem este equipamento disponível, bem como amparo legal para seu uso.
MANOBRAS DE RCP
Em crianças, consideradas aqui até 8 anos de idade, o padrão de ocorrência de paradas cardiorrespiratórias muda , sendo que , nesta faixa de idade, a grande maioria das paradas ocorre secundária a uma parada respiratória , cujas causa incluem obstrução por corpo estranho, afogamentos, problemas respiratórios prévios, etc
Assim sendo, no caso de crianças , a seqüência da corrente da sobrevivência muda, conforme a seguir:
Chamar Socorro RCP precoce SUPORTE AVANÇADO PREVENÇÃO
· RCP em recém-nascidos o Inicia-se com duas insuflações e mantem-se a freqüência de 5 massagens para 01 insuflada o A compressão externa pode ser feita com dois dedos ou com o polegar. o O volume de ar a ser insuflado deve ser somente aquele armazenado nas bochechas do socorrista · RCP em crianças o Inicia-se com duas insuflações e mantem-se a freqüência de 5 massagens para 01 insuflada o A compressão externa pode ser feita com somente uma das mãos. o Não esquecer que o volume de ar da insuflação deve ser menor que no adulto, bem como a força empregada na compressão.
SÍNDROME CORONARIANAS AGUDAS
As doenças cardiovasculares (DCV), principalmente o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo, e seu crescimento acelerado em países em desenvolvimento representa uma das questões de saúde pública mais relevantes da atualidade.
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO NA POPULAÇÃO BRASILEIRA
O conhecimento sobre fatores de risco para infarto agudo do miocárdio provém de estudos realizados em países desenvolvidos na América do Norte e na Europa Ocidental. Não é, portanto, totalmente seguro, nem perfeitamente aceitável, fazer extrapolações para a população brasileira dos resultados obtidos primariamente nesses países. Não só a prevalência dos fatores de risco pode diferir significativamente, como também o impacto de cada fator em uma determinada população pode ser drasticamente diferente.
Adicionalmente, os fatores protetores para Doença Arterial Coronária (DAC)
podem ser diferentes, promovendo, assim, impactos não clinicamente similares.
Depreende-se, do exposto, que qualquer política de saúde atendendo o ponto de vista individual, institucional ou governamental deve ser baseada, preferencialmente,em dados obtidos na população local.
O Brasil, a despeito da condição de país em desenvolvimento, demonstra progressiva redução das doenças infecciosas e degenerativas. Existe, por outro lado, acentuação das doenças cardiovasculares associadas ao aumento da expectativa de vida, onde são fatores de grande influência a ingesta de dietas ricas
em gorduras saturadas, tabagismo, e estilo de vida sedentário.
A identificação dos fatores de risco peculiares a cada população e seu adequado controle indubitavelmente reduzem a morbidade e a mortalidade das doenças cardiovasculares.
Os fatores de risco no Brasil, até bem pouco tempo, permaneciam inapropriadamente avaliados e com freqüência a extrapolação de dados norte-americanos e europeus era feita para a população brasileira, desconsiderando a relevante influência que a suscetibilidade genética e os fatores comportamentais peculiares a cada população podem ter sobre o processo aterosclerótico.
Uma das mais importantes evidências a estudar a associação entre fatores de risco e infarto agudo do miocárdio, em nosso meio, foi o estudo “Avaliação dos Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil"
(AFIRMAR). Esse foi um estudo caso-controle, em ambiente hospitalar, planejado para avaliar a associação de fatores de risco convencionais e primeiro infarto agudo do miocárdio na população brasileira. O estudo foi conduzido entre outubro de 1997 e novembro de 2000, envolvendo 104 hospitais em 51 cidades e incluiu pacientes nas primeiras 24 horas com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Os controles foram selecionados a partir de pacientes atendidos no mesmo período para rotinas de visita, de seguimento ou hospitalizações eletivas, sem doença cardiovascular previamente conhecida.
No total, 2.558 pacientes preencheram os critérios de inclusão, constituindo 1.279 pares. A análise multivariada de 33 variáveis demonstrou os seguintes fatores como de risco independente para infarto agudo do miocárdio:
_ Tabagismo igual ou superior a 5 cigarros/dia (OR 4,90; p < 0,00001) e < 5 cigarros/dia (OR 2,07; p < 0,0171);
_ Glicemia > 126 mg/dl (OR 2,82; p < 0,0001);
_ Relação cintura-quadril > 0,94 (OR 2,45; p < 0,00001);
_ História familiar de DAC (OR 2,29; p < 0,00001);
_ Colesterol fração LDL 100 mg/dl a 120 mg/dl (OR 2,10; p < 0,00001) ou > 120 mg/dl (OR 1,75; p < 0,00001);
_ Hipertensão arterial (OR 2,09; p < 0,00001) ou diabetes melito (OR 1,70; p < 0,0069);
_ Ingestão de álcool até duas vezes por semana (OR 0,75; p < 0,0309) e entre 3 e 7 dias (OR 0,60; p < 0,0085);
_ Renda familiar entre R$ 600,00 e R$ 1.200,00 e grau de escolaridade (OR 2,92; p < 0,0499) e > R$ 1.200,00 e grau de instrução (OR 0,68; p < 0,0239).
O conhecimento sobre fatores de risco para infarto agudo do miocárdio provém de estudos realizados em países desenvolvidos na América do Norte e na Europa Ocidental. Não é, portanto, totalmente seguro, nem perfeitamente aceitável, fazer extrapolações para a população brasileira dos resultados obtidos primariamente nesses países. Não só a prevalência dos fatores de risco pode diferir significativamente, como também o impacto de cada fator em uma determinada população pode ser drasticamente diferente. Adicionalmente, os fatores protetores para Doença Arterial Coronária (DAC) podem ser diferentes, promovendo, assim, impactos não clinicamente similares.
Depreende-se, do exposto, que qualquer política de saúde atendendo o ponto de vista individual, institucional ou governamental deve ser baseada, preferencialmente, em dados obtidos na população local.
O Brasil, a despeito da condição de país em desenvolvimento, demonstra progressiva redução das doenças infecciosas e degenerativas. Existe, por outro lado, acentuação das doenças cardiovasculares associadas ao aumento da expectativa de vida, onde são fatores de grande influência a ingesta de dietas ricas
em gorduras saturadas, tabagismo, e estilo de vida sedentário.
A identificação dos fatores de risco peculiares a cada população e seu adequado controle indubitavelmente reduzem a morbidade e a mortalidade das doenças cardiovasculares.
Os fatores de risco no Brasil, até bem pouco tempo, permaneciam inapropriadamente avaliados e com freqüência a extrapolação de dados norte-americanos e europeus era feita para a população brasileira, desconsiderando a relevante influência que a suscetibilidade genética e os fatores comportamentais peculiares a cada população podem ter sobre o processo aterosclerótico.
CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES NA SÍNDROME
CORONÁRIA AGUDA
TRATAMENTO DA FASE AGUDA
Os pacientes com SCA de alto ou intermediário risco devem sempre ser transferidos para a Unidade Coronária o mais precocemente possível, ainda que aparentemente estáveis e assintomáticos. O tratamento, no entanto, não deve ser atrasado e, portanto, todas as medicações necessárias devem ser administradas ainda no Pronto-Socorro. Estes pacientes devem permanecer em repouso, em ambiente tranqüilo e com leve sedação (ex: benzodiazepínicos de horário). Devem estar sob monitoração eletrocardiográfica, pressórica e oximétrica. A ocorrência de arritmias ventriculares malignas é a principal causa de morte súbita na fase aguda das SCA.
A detecção rápida dos distúrbios do ritmo cardíaco permite o tratamento imediato. O tratamento das SCA deve ser individualizado pra cada apresentação clínica, conforme estratificação de risco (Resumo na tabela 8) e contra-indicações.
Oxigênio
_ Mecanismo de ação: Na angina instável e no IAM sem supra ST, os pacientes podem apresentar-se hipoxêmicos durante os períodos prolongados de isquemia miocárdica por uma série de fatores, como aumento da pressão diastólica final e, consequentemente, da pressão capilar pulmonar, desequilíbrio ventilação X perfusão pulmonar, formação de shunts intrapulmonares e acúmulo de líquidos nos pulmões (congestão pulmonar).
_ A administração de oxigênio limita a extensão da lesão isquêmica aguda.
_ Como utilizar: O oxigênio deve ser administrado com o objetivo de manter a saturação de O2 pouco acima do normal. Geralmente, sua administração através de cateter nasal de O2 é suficiente. Recomenda-se, ainda, administração de O2 durante episódios prolongados de dor, mesmo que o paciente apresente saturação de O2 normal. A suplementação de O2 deve ser mantida por até 4 horas após o desaparecimento da dor, apesar da inexistência de evidências científicas que sustentem essa determinação.
_ Efeitos colaterais: O oxigênio não deve ser mantido por tempo prolongado, já tendo sido comprovado através de estudos experimentais que a hiperóxia piora necrose miocárdica, por vasoconstrição sistêmica.
Nitratos
_ Mecanismo de ação: Os nitratos reduzem a pré-carga, a tensão na parede do ventrículo esquerdo e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, devido à dilatação venosa promovida por este grupo de fármacos. Além disso, promove vasodilatação coronariana tanto nas artérias sadias quanto nas doentes e reduz a ocorrência de espasmo. Não há demonstração de redução de mortalidade com o uso rotineiro de nitratos. No entanto, eles são altamente eficazes e constituem o grupo de escolha para o controle inicial da dor isquêmica, hipertensão e congestão pulmonar na SCA sem supra ST.
_ Dose preconizada: O nitrato pode ser administrado inicialmente por via sublingual (dose de 5mg). Assim que possível, nitroglicerina em solução para infusão endovenosa deve ser iniciada nos pacientes com sintomas persistentes (
_ Efeitos Colaterais: Nitratos podem causar cefaléia e hipotensão.
_ Contra-indicações: Os nitratos não devem ser usados em pacientes que utilizaram inibidores da fosfodiesterase para tratamento de disfunção erétil nas últimas
Ácido Acetil Salicílico (AAS)
_ Mecanismo de ação: O ácido acetil salicílico (AAS) atua inibindo irreversivelmente a cicloxigenase-1 (COX-1), reduzindo a síntese de tromboxane A2 (TbxA2). A redução do TbxA2 desfavorece a ativação, degranulação e agregação plaquetárias. Estudos clínicos mostram que o AAS é capaz de reduzir o risco relativo de morte ou infarto após SCA sem supra ST em até a 60%.
_ Dose preconizada: Dada a sua boa tolerabilidade, o AAS deve ser introduzido imediatamente nos casos suspeitos, mesmo antes do diagnóstico, na dose inicial de ataque de
Contra-indicação: A única contra-indicação absoluta é antecedente de
alergia aos salicilatos. São contra-indicações relativas a úlcera gastrointestinal
e sangramentos ativos. Se a sua utilização estiver contra-indicada, deve ser
substituído por clopidogrel (300mg de ataque e 75mg ao dia a partir do
segundo dia).
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