TRAUMATISMO DE MEMBROS
ENTORSES
Ocorrem ao nível das articulações, em conseqüência da separação momentânea das superfícies articulares dos ossos. As articulações mais freqüentemente atingidas são as dos joelhos e tornozelos. Nessa separação, podem ser rompidos ligamentos e pequenos vasos sanguíneos. São as famosas “torções”.
O quadro clínico caracteriza-se por dor importante e edema ( inchaço ) no local. Pode ocorrer também hematoma, em conseqüência do rompimento de vasos mais calibrosos.
- CONDUTA
- Imobilizar a região afetada
o Aplicar gelo sobre o local ( pelas próximas 24 horas)
o Encaminhar ao serviço médico para avaliação radiológica.
LUXAÇÕES
Ocorrem também ao nível das articulações quando existe uma separação definitiva das superfícies articulares, causando um quadro extremamente doloroso e com risco de comprometimento neurológico e vascular do membro afetado. A articulação mais freqüentemente afetada é a do ombro ( articulação gleno- umeral)
O quadro clínico caracteriza-se por incapacidade de movimentação do membro, deformidade visível da região articular e edema local. Deve – se sempre avaliar a sensibilidade e a presença de pulso no membro, distalmente à lesão. A ausência de pulso ou presença de parestesias indica a necessidade de transporte imediato ao hospital.
- CONDUTA
o Imobilizar a articulação afetada, na posição encontrada.
o Após imobilizar, verificar novamente pulso e sensibilidade
o Encaminhar imediatamente ao hospital.
o Não tentar reduzir a luxação, sob o risco de causar lesões nervosas e vasculares
FRATURAS
Ocorrem quando existe uma ruptura total ou parcial da estrutura óssea. Ocorrem mais comumente nos corpos (epífise) dos ossos, mas podem ocorrer também nas extremidades dos ossos (diáfise), próximo às articulações. As fraturas podem ser classificadas como fechadas, quando não se encontra superfícies ósseas visíveis ou expostas, quando através de uma ferida , conseguimos visualizar a estrutura óssea.
O quadro clínico caracteriza-se, também, por dor no local, deformidade, edema e incapacidade funcional do membro. Novamente deve-se avaliar a pulso distal e a presença de parestesias.
Atenção especial deve ser dada àquelas situações de fratura de ossos longos, principalmente fraturas de fêmur, pela possibilidade da presença de hemorragia importante, mesmo que a mesma não seja visível ( na coxa podem ser armazenados até 2.000 ml de sangue numa fratura fechada de fêmur!!!), podendo levar a vítima ao choque.
- CONDUTA
o Retirar pulseiras, relógios ou anéis do membro afetado
o Imobilizar a região afetada, se possível, alinhando o membro
o Encaminhar imediatamente ao hospital.
o Não tentar reduzir a fratura, sob o risco de causar lesões nervosas ou vasculares
- No caso de fraturas expostas
- Fazer inicialmente o controle da hemorragia, se houver.
- Cobrir o ferimento com compressas ou panos limpos.
- Proceder à imobilização do membro.
- Monitorar os sinais vitais e estar atento para a possibilidade de choque.
- AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS
O tema já foi abordado no capítulo VI.
ESMAGAMENTOS
- Deve-se proceder à imobilização do membro e controle da hemorragia.
- Deve ser levado ao serviço médico o mais breve possível.
- Estar atento para a possibilidade de choque.
TRAUMA TORÁCICO
As lesões ocorridas no tórax podem ser divididas basicamente em lesões abertas ou fechadas. Basicamente, apenas as lesões abertas podem ser amenizadas com procedimentos de primeiros socorros, entretanto, o socorrista deve estar atento para a possibilidade da ocorrência de lesões fechadas, devido a alta mortalidade resultante da associação destas lesões com a demora no atendimento definitivo.
As lesões abertas são evidentes ao exame físico. No caso das lesões fechadas a sua ocorrência deve ser suspeitada pelo socorrista através de sinais e sintomas sugestivos e pela avaliação do mecanismo de trauma ocorrido.
- MECANISMOS DE TRAUMA SUGESTIVOS DE LESÕES FECHADAS
- Acidentes automobilísticos ( com ou sem cinto de segurança)
- Quedas de grandes alturas
- Esmagamentos envolvendo a região torácica
- Golpes violentos sobre o tórax
- Fraturas de costelas
- SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE LESÕES FECHADAS
- Dor torácica ( espontânea ou à palpação)
- Falta de ar
- Cianose
- Deformidades no tórax
- Respiração ruidosa
- Sinais de choque
- Marcas de trauma na pele
- CONDUTA NOS TRAUMAS TORÁCICOS
- No caso de lesões abertas, fazer um curativo com três pontos
- Imobilizar a coluna cervical
- Movimentar o mínimo possível a vítima
- Manter os sinais vitais
- Encaminhar o mais rápido possível para o hospital
- Se possível, administrar oxigênio
TRAUMA ABDOMINAL
Assim como o trauma torácico, os traumas abdominais podem se apresentar abertos ou fechados. A suspeita do trauma fechado deve ser levantada também pelo mecanismo de trauma envolvido e pelos sinais e sintomas do paciente. Os mesmos mecanismos de trauma descritos para as lesões torácicas podem ser determinantes de lesões abdominais.
As condutas no caso de ferimentos penetrantes e evisceração foram discutidas no capítulo IV. Dessa forma, a apresentação a seguir se refere a traumas abdominais fechados.
· SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
o Dor abdominal ( espontânea ou à palpação)
o Rigidez abdominal
o Vômitos
o Marcas de trauma na pele (hematomas ou equimoses)
o Sinais de choque
· CONDUTAS
o Manter os sinais vitais
o Não dar água ou alimentos à vítima
o Movimentar o mínimo possível a vítima
o Encaminhar ao hospital o mais rápido possível
TRAUMATISMO CRANIANO E RAQUIMEDULAR
Os traumatismos craniencefálicos (TCE) são causas de grande parte das mortes ocorridas devido a traumas. Infelizmente, muito pouco pode ser feito do ponto de vista de primeiros socorros, para retardar o processo lesivo. Somente o tratamento definitivo, muitas vezes cirúrgico, pode dar a chance de sobrevivência à vítima.
Dessa forma, torna-se importante, no caso do atendimento de emergência, a correta identificação, ou a suspeita, da presença do TCE, para que sejam tomadas as medidas necessárias para que novas lesões sejam evitadas e a vítima chegue o mais rápido possível ao hospital.
Os traumatismos na região da cabeça podem causar lesões que podem variar desde cortes no couro cabeludo (que sangram bastante!!!) até lesões complexas que atingem o Sistema nervoso Central.
A avaliação do estado neurológico se inicia no exame primário, através da avaliação do nível de consciência (AVDI). Durante o exame secundário, serão procurados os seguintes sinais, sugestivos de TCE:
· Lesões abertas ou hematomas no couro cabeludo
· Deformidades ou crepitações à palpação do crânio
· Equimose periorbitária (Sinal do Guaxinim )
· Equimose retroauricular ( Sinal de Battle)
· Saída de sangue ou líquor pelo ouvido ou nariz
· Anisocoria (Pupilas de tamanhos diferentes)
Nestes casos, deve-se oferecer o Suporte Básico de Vida – Manutenção dos sinais vitais e controle de hemorragias, além de uma imobilização adequada. TODA VÍTIMA DE TCE DEVE SER CONSIDERADA PORTADORA DE LESÃO DE COLUNA CERVICAL.
Espontânea 4 Comando verbal 3 Dor 2 Sem resposta 1 Orientado 5 Confuso 4 Palavras desconexas 3 Sons incompreenssíveis 2 Sem resposta 1 Obedece 6 Localiza a dor 5 Retirada 4 Decorticação 3 Descerebração 2 Sem resposta 1 ESCALA DE COMA
DE GLASGOW
Abertura ocular
Resposta Verbal
Resposta motora
Esta escala deve ser avaliada após a estabilização
do paciente. Para cada uma das respostas ( ocular, verbal
e motora) será atribuído um valor. A soma destes três valo
res será o resultado final. Este resultado pode variar de 3
a 15.
É importante lembrar que esta escala perde o valor
em pacientes alcoolizados ou drogados, sendo seu uso
restrito à avaliação de vítimas de trauma.
Como dito anteriormente, esta escala tem valor na
avaliação da evolução de um provável TCE, devendo ser,
portanto, repetida periodicamente.
Os traumatismos raquimedulares acometem a coluna vertebral e /ou a medula espinhal, podendo causar déficits neurológicos transitórios ou definitivos. O manuseio e transporte inadequados de vítimas com lesões raquimedulares são responsáveis, todo ano, por milhares de casos de para ou tetraplegia em vítimas de acidentes. Grandes esforços vêm sendo feitos, no sentido de conscientizar a população de que a espera por um socorro e transporte adequados traz mais benefícios às vítimas de acidentes , do que o transporte errado e descuidado visando apenas a chegada rápida e irracional ao hospital.
A maioria das lesões acomete a coluna cervical, podendo causar tetraplegias e até a morte.
Deve-se sempre pensar na possibilidade de TRM, naquelas pessoas vítimas de acidentes violentos, tais como acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas, quedas de cavalos,etc)
Pacientes vítimas de TCE também devem ser considerados como portadores de TRM, devendo ser transportados com a imobilização adequada.
Durante o exame secundário, podem ser encontrados sinais sugestivos de TRM, tais como:
· Dor à movimentação do pescoço
· Dor em outras regiões da coluna
· Deformidades visíveis ou palpáveis da coluna
· Fraqueza ou formigamento das extremidades
· Paralisia de membros inferiores
Sempre que houver a suspeita de TRM, a vítima deve ser tratada como tal, até a chegada ao hospital, ou seja, imobilizada com colar cervical, ou KED, conforme a necessidade, e transportada em prancha rígida.
QUEIMADURAS
O paciente vítima de queimaduras requer da prática médica contemporânea uma abordagem de tratamento multidisciplinar.
Queimados maiores (grandes queimados) constituem grandes desafios tanto para o paciente como para os membros da equipe que cuidam das vítimas de queimaduras.
Neste aspecto, tem importância singular o anestesiologista, pois, está intimamente envolvido na ressuscitação cardiovascular, assistência ventilatória, cuidados na terapia intensiva, na anestesia para tratamento cirúrgico e nos cuidados pós-operatórios com suporte para analgesia.
Os traumas por queimaduras são responsáveis por seqüelas indeléveis e morte.
Nos estados Unidos, aproximadamente 1,25 milhões de pessoas são vítimas de queimaduras que necessitam tratamento, sendo que 50.000 têm atendimento hospitalar com 5500 mortes pór lesões de grandes vultos.
Muitos estudos sinalizam com melhores resultados e um progressivo aumento na sobrevida, justificados pelos conhecimentos novos que se incorporam, a eficiência das equipes multidisciplinares, maior conhecimento da fisiopatologia e maior agressividade nos planos terapêuticos, por mais precoce abordagem cirúrgica com o desbridamento e enxertia de pele.
Crianças menores de 5 anos e adultos acima de 65 anos têm maior índice de mortalidade, três quartos destas mortes ocorrem em casa sendo na criança a causa principal líquidos fervendo sobre o corpo e no idoso por chama direta.
É significante o impacto na economia e na própria vítima de queimadura sobre o trabalho. Apenas 37% dos pacientes queimados retornam ao mesmo trabalho e esta porcentagem sofre uma influência muito forte da área total queimada.
Classificação das Queimaduras
As queimaduras são classificadas de acordo com a extensão da superfície corpórea queimada, calculada em porcentagem da área total queimada (ATSQ).
Além da área queimada, deve-se observar a profundidade das queimaduras, que podem ser de primeiro, segundo ou terceiro grau.
As queimaduras de 1º grau (queimadura solar) são dolorosas, duram de
As queimaduras de 2º grau podem ser superficiais ou profundas conforme atinjam apenas a epiderme e o terço superior da derme, evoluindo geralmente de forma benigna, com formação de bolhas dolorosas e resolução em torno de 14 dias. Quando acomete a parte profunda derme, embora haja preservação dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas, gera uma expectativa de reepitelização que é prolongada tornando precário o resultado estético.
Na queimadura de 3º grau, a pele é geralmente destruída (epiderme e derme), com danos profundos, levando a alteração hemodinâmica na dependência da Área Total de Superfície Corporal Queimada (ATSQ), necessitando tratamento com intervenção cirúrgica para aproximação das bordas das feridas ou de enxertia cutânea.
Casos ocorrem em que a queimadura, além da derme e epiderme, atinge o fáscia, músculos, tendões, articulações, ossos, cavidades, são gravíssimas e podem receber denominação de 4º grau.
Várias classificações existem para o calculo da Área Total de Superfície Corporal Queimada (ATSQ) entretanto, a Regra dos Nove de Wallace, a soma aritmética das áreas queimadas é a que tem mais aceitação e é a mais empregada:
Avaliação de risco e gravidade da queimadura.
A percentagem da área corporal queimada, a profundidade da queimadura, sexo e a faixa etária são fortes indicativos da gravidade da lesão, e sua estreita relação com a mortalidade.
Índices são propostos para estimar a mortalidade após queimaduras severas. Além da área corporal total, o comprometimento de todas as camadas de pele e tecidos profundos, a inalação de fumaça e produtos tóxicos, idade abaixo de 30 anos e acima de 60 anos são preditivos de aumento na mortalidade.
Em relação ao sexo, deve-se atentar que entre a faixa de
Recentemente, a atividade da colinesterase plasmática tem sido utilizada como fator de acurácia para o Índice de Tratamento e Mortalidade. Pacientes com baixa atividade colinesterase no plasma (0.7 kU.l-1) tem maior mortalidade de que aqueles com atividade de colinesterase elevada no plasma.
Danos Respiratórios e Queimadura Inalatória.
O dano pulmonar provocado pela queimadura resulta de trauma direto, do processo inflamatório desencadeado pelo trauma, aumento do líquido extravascular pulmonar e pela inalação do ar superaquecido.
A presença de inalação de fumaça contribui para aumento da mortalidade.Uma
breve exposição da epiglote ou laringe ao ar seco com temperatura de 300ºC ou vapor com temperatura de 100ºC, provoca maciço edema e rápida obstrução das vias aéreas.
Na criança resulta em macroglossia, epiglotite, laringotraquíte e bronquite. Como conseqüência imediata ocorre asfixia pela inalação de monóxido de carbono (CO) e Cianeto, diminuição das trocas gasosas pelo edema, diminuição da complacência pulmonar e torácica e aumento da resistência vascular pulmonar.
Os achados histopatológicos incluem edema intersticial da microcirculação pulmonar, membrana hialina e alto seqüestro de neutrófilos. Hipoproteinemia e diminuição da pressão oncótica do plasma são responsáveis pelo aumento água extravascular pulmonar.
Os principais agentes causadores são bactérias endógenas constituídas pelas floras do orofaringe e gastrintestinal, onde inclui-se: Staphylococus aureus, Streptococus pneumonie e Haemophylus influenza.
A queimadura da via aérea superior é de vital importância nas primeiras
Manuseio da Via Aérea.
No traumatizado por queimaduras, deve-se admitir sempre a possibilidade de entubação traqueal. As condições são difíceis, pelo edema facial, às vezes lacerações de partes de moles, tumescência das vias aéreas superiores por inalação de vapor e intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto
A inalação da fumaça promove danos tanto nas vias aéreas superiores como no trato respiratório inferior. Produtos químicos da combustão como amônia, dióxido de nitrogênio e dióxido de enxofre com água no trato respiratório, produz ácidos e bases fortes, que induzem broncoespasmo, edema, ulceração da membrana mucosa, penetrando nas camadas mais profundas, com lesão alveolar a impedimento das trocas gasosas.
A capacidade de edema pelos tecidos mole do orofaringe e do tecido subcutâneo na queimaduras de face e pescoço com inalação de gases aquecidos são comuns em pacientes com até 30% da área corporal queimada. A intoxicação por monóxido de carbono (CO), deve ser admitida sempre em pacientes queimados em ambientes fechados, como explosões de automóveis ou espaços pequenos. Lembrar que o monóxido de carbono se combina de forma duzentas vezes mais estável com a hemoglobina do que o oxigênio, além de desviar a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, dificultando a liberação de oxigênio para os tecidos.
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